禁煙外来受診依頼書および受診証明書 ニコチン依存症に陥っている児童・生徒は、タバコがやめたくてもやめられなくて困っています。
学校でもタバコががまんできないのは、禁断症状がでている証拠です。
学校でなんとかがまんしても、下校途中で、あるいは、下校後家で、まとめて吸ってしまいます。
学校は、児童・生徒の喫煙を咎めるのではなく、禁煙を支援するのが本来の使命です。ぜひ、救ってあげて下さい。
適切に支援してあげれば、かならず、禁煙できます。

左は禁煙支援のための依頼書および禁煙外来通院証明書です。
実際に、禁煙外来証明書が使用され始めた高校では、禁煙を求めて受診する生徒が増えました。中には、保護者が子供と一緒に禁煙を希望して受診される場合もあり、相乗効果も期待できます。

下記をクリックしてダウンロード下さい。そのまま、あるいは、適当に改良してご使用下さい。著作権版権は放棄します。ご使用に当たっての連絡は不要です。

禁煙外来受診依頼書および通院証明書(WORDファイル 27KB) ※編集可能です
禁煙外来受診依頼書および通院証明書(PDFファイル 8KB) ※PDFファイルのため編集できません
上記ファイルはどちらも内容は同じです。


また、禁煙外来にはあらかじめ本状を持参して児童生徒が受診してよいか連絡し、近くに複数の禁煙外来がある場合は、児童生徒・保護者にリストを渡しておくとよいでしょう。
医療機関によっては、ニコチンパッチの在庫がない場合もありますので、保護者には受診前にあらかじめ医療機関に連絡するように言っておきましょう。

なお、お近くの禁煙外来は下記から検索できますのでご利用下さい。

全国の禁煙外来リスト検索サイト
じほう版 インターネット禁煙マラソン版
 テイクグッドケア版 大阪府健康科学センター版